工伤起诉申请书模板

工伤起诉申请书

申请人：（姓名）_________ 性别：_________ 年龄：_________ 民族：_________ 职务：_________ 住址：_________

被申请人：（单位名称）_________ 地址：_________

法定代表人（或负责人）：_________ 职务：_________

案由：工伤赔偿纠纷

事实和理由：

一、申请人与被申请人的劳动关系及工伤发生情况

1. 申请人于____年__月__日与被申请人签订劳动合同，约定从事的工作为______，工作地点为______。

2. 申请人在被申请人处工作期间，于____年__月__日在工作过程中发生工伤事故，经医院诊断为______（具体伤情）。

3. 申请人的工伤事故已经经过劳动保障行政部门认定，认定为工伤。

二、被申请人未履行工伤保险待遇支付义务

1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，被申请人应当按照国家和地方规定的工伤保险待遇支付申请人的工伤医疗费用、伤残津贴、一次性伤残补助金等费用。

2. 自申请人工伤事故发生至今，被申请人未按照国家规定向申请人支付工伤保险待遇。

三、申请人的诉讼请求

根据上述事实和理由，申请人提出以下诉讼请求：

1. 要求被申请人立即支付申请人的工伤医疗费用、伤残津贴、一次性伤残补助金等费用，共计人民币______元。

2. 要求被申请人承担本案的全部诉讼费用。

证据和证据来源：

1. 劳动合同复印件一份，证明申请人与被申请人之间的劳动关系。

2. 工伤事故认定书复印件一份，证明申请人所受伤害属于工伤。

3. 医院诊断证明书复印件一份，证明申请人的伤情。

4. 其他证据：（如有，请列举）

敬请贵院依法判决。

此致敬礼！

申请人：（签名或盖章）_________

日期：_________