特殊疾病免费就医申请书

特殊疾病免费就医申请书

申请人：（姓名）_________ 性别：_________ 年龄：_________ 民族：_________ 身份证号码：_________

住址：_________

联系电话：_________

申请事由：特殊疾病免费就医

尊敬的领导：

您好！我是特殊疾病患者，因患有国家规定的特殊疾病，需要接受长期的治疗和康复。在此，我向贵单位申请特殊疾病免费就医，以减轻我家庭的医疗负担。

一、个人基本情况

1. 姓名：_________

2. 性别：_________

3. 年龄：_________

4. 民族：_________

5. 身份证号码：_________

6. 户籍所在地：_________

7. 现居住地：_________

8. 联系电话：_________

9. 婚姻状况：_________（未婚/已婚/离异/丧偶）

10. 家庭成员情况：_________（请详细列明家庭成员姓名、年龄、与申请人关系等）

二、特殊疾病情况

1. 疾病名称：_________

2. 疾病诊断时间：_________年____月____日

3. 疾病诊断医院：_________

4. 疾病诊断证明：_________（请附上疾病诊断证明复印件）

三、申请特殊疾病免费就医的依据和理由

根据《中华人民共和国医疗保障法》的规定，我符合申请特殊疾病免费就医的条件。我患有国家规定的特殊疾病，需要接受长期的治疗和康复。为了减轻我家庭的医疗负担，特向贵单位申请特殊疾病免费就医。

四、承诺事项

本人承诺所提供的申请材料真实、完整、有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。同时，本人承诺在获得特殊疾病免费就医后，按照医生的建议，积极配合治疗，争取早日康复。